問診表にご記入していただきます

ご予約時間の20分前に来院し、症状などを問診表に記入していただきます。
問診表を印刷して予め記入し、お持ちいただければそのままご利用になれます。

お持ちいただくもの

• マイナンバーカードor保険証：必ずご持参ください。
• 紹介状とお薬の説明書き：他の医療機関に通院されている方は、できればご持参ください。
• 自立支援医療受給者証：お持ちの方はご持参ください。

お問い合わせ先

電話にて診察をご予約ください。予約制です。
城陽市の心療内科 五十嵐クリニック
TEL：0774-54-8080